Papillomatosi laringea: trattamento chirurgico e nuove terapie

Diego Barbieri
20 ago
Tempo di lettura: 5 min

Il trattamento della papillomatosi laringea ha tre obiettivi principali: mantenere libere le vie respiratorie, migliorare la qualità della voce e controllare la crescita dei papillomi preservando la mucosa sana.

La malattia può avere un comportamento molto diverso da un paziente all’altro. Per questo non esiste un unico trattamento valido per tutti: la strategia deve essere adattata alla sede e all’estensione delle lesioni, alla velocità delle recidive, all’età del paziente e all’impatto sulla voce e sulla respirazione.

Quando è necessario intervenire?

La presenza di un papilloma non implica automaticamente la necessità di rimuovere immediatamente ogni minima area visibile. La decisione dipende dai sintomi, dalle dimensioni delle lesioni, dalla velocità di crescita e dall’eventuale riduzione dello spazio respiratorio.

Quando la respirazione è compromessa, il trattamento deve essere tempestivo. Nelle forme meno estese l’indicazione è soprattutto funzionale: migliorare la voce evitando che interventi troppo aggressivi provochino cicatrici o aderenze.

Il principio fondamentale è quindi controllare la malattia senza danneggiare inutilmente le corde vocali. L’eradicazione completa dell’HPV dalla mucosa non è, infatti, un obiettivo realisticamente ottenibile con la sola chirurgia.

Il trattamento chirurgico

La chirurgia rappresenta ancora il trattamento principale. Nella maggior parte dei casi viene eseguita in microlaringoscopia, attraverso la bocca e senza incisioni esterne. Il chirurgo osserva la laringe con il microscopio o con sistemi endoscopici e rimuove selettivamente i papillomi.

Possono essere impiegati strumenti microchirurgici “a freddo”, il microdebrider oppure differenti tipi di laser. Non esiste una tecnica universalmente superiore: la scelta dipende dalla sede delle lesioni, dalla loro estensione, dalle caratteristiche del paziente e dall’esperienza del chirurgo.

Il microdebrider consente una rimozione meccanica controllata delle lesioni, soprattutto quando sono voluminose. Il laser CO₂ permette un trattamento molto preciso e una buona capacità di taglio e vaporizzazione. I laser vascolari, come il KTP, agiscono selettivamente sui piccoli vasi che alimentano il papilloma e possono essere particolarmente utili nelle lesioni superficiali.

Qualunque sia lo strumento utilizzato, l’aspetto determinante è la precisione del trattamento. Sulle corde vocali è essenziale rispettare gli strati profondi e limitare il danno termico o meccanico, perché trattamenti ripetuti e troppo aggressivi possono determinare rigidità, cicatrici, sinechie e un deterioramento permanente della voce.

È necessario eliminare tutte le lesioni?

Non sempre. L’obiettivo non è ottenere a ogni costo una laringe completamente priva di ogni minima alterazione, ma raggiungere il miglior equilibrio tra controllo della malattia e conservazione della funzione.

Una piccola area non sintomatica può talvolta essere controllata nel tempo, soprattutto se la sua rimozione comporterebbe un rischio elevato di cicatrice. Questo principio è particolarmente importante a livello della commissura anteriore o quando le lesioni interessano contemporaneamente superfici contrapposte.

La strategia deve essere stabilita caso per caso sulla base dell’esame endoscopico e dell’evoluzione documentata durante il follow-up.

Trattamento in ambulatorio

In pazienti adulti selezionati, con lesioni limitate e una buona tolleranza dell’endoscopia, alcuni trattamenti possono essere eseguiti in ambulatorio mediante endoscopio flessibile e anestesia locale.

Questa modalità evita l’anestesia generale e può facilitare il controllo delle recidive iniziali. Non è però adatta a tutti: le forme voluminose, le lesioni difficili da raggiungere, la scarsa collaborazione o la presenza di un problema respiratorio richiedono generalmente il trattamento in sala operatoria.

Perché sono spesso necessari più interventi?

La chirurgia rimuove i papillomi visibili, ma l’HPV può persistere in forma latente nelle cellule della mucosa apparentemente normale. Nel tempo possono quindi comparire nuove lesioni.

La recidiva non significa necessariamente che l’intervento precedente sia stato incompleto o eseguito in modo scorretto. È una caratteristica biologica della malattia. L’intervallo tra i trattamenti può variare da poche settimane a molti anni e, in alcuni pazienti, la papillomatosi tende progressivamente a diventare meno attiva.

La tracheotomia

La tracheotomia viene evitata quando possibile, perché la presenza di uno stoma e di una cannula può favorire l’impianto o la diffusione dei papillomi verso la trachea.

Resta tuttavia una procedura indispensabile in rare situazioni di grave ostruzione respiratoria non controllabile in altro modo. Quando necessaria, l’obiettivo è rimuovere la cannula appena le condizioni delle vie aeree lo consentono.

Vaccinazione anti-HPV dopo la diagnosi

La vaccinazione anti-HPV ha innanzitutto un ruolo preventivo e ha contribuito a ridurre l’incidenza delle infezioni causate dai tipi virali inclusi nel vaccino.

Il vaccino non elimina direttamente un’infezione già presente. Tuttavia, diversi studi suggeriscono che la vaccinazione somministrata anche dopo la diagnosi possa ridurre il numero delle recidive o aumentare l’intervallo tra gli interventi. Per questo può essere discussa individualmente con il paziente, anche in età adulta, tenendo conto delle indicazioni nazionali e della sua storia vaccinale.

Bevacizumab e altre terapie adiuvanti

Quando la papillomatosi è aggressiva, recidiva rapidamente o richiede interventi molto frequenti, alla chirurgia possono essere associate terapie adiuvanti.

Il bevacizumab è un anticorpo che inibisce il VEGF, un fattore coinvolto nella formazione dei vasi sanguigni. Può essere iniettato localmente nelle lesioni, spesso in associazione al laser vascolare. Nelle forme severe, diffuse o con interessamento delle vie respiratorie inferiori può essere considerata la somministrazione sistemica.

Il bevacizumab sistemico può ridurre in modo rilevante la necessità di interventi in pazienti selezionati, ma richiede una gestione multidisciplinare, generalmente con il coinvolgimento dell’oncologo, e il controllo dei possibili effetti indesiderati.

Il cidofovir intralesionale è stato utilizzato come terapia adiuvante in alcuni centri. Il suo impiego non è routinario e deve essere valutato caso per caso, considerando evidenze disponibili, possibili benefici e profilo di sicurezza.

Nuove immunoterapie

La ricerca sta sviluppando trattamenti capaci di stimolare una risposta immunitaria specifica contro le cellule infettate da HPV 6 e 11.

Negli Stati Uniti nel 2025 è stata approvata una prima immunoterapia specifica per alcuni adulti con papillomatosi respiratoria ricorrente. I risultati disponibili indicano la possibilità di ridurre significativamente il numero degli interventi in una parte dei pazienti.

Si tratta di un’evoluzione importante, ma disponibilità, indicazioni e percorsi autorizzativi variano tra i diversi Paesi. Queste terapie non sostituiscono automaticamente la chirurgia e devono essere valutate in centri con esperienza specifica, soprattutto nei pazienti con malattia aggressiva o scarsamente controllata dai trattamenti convenzionali.

Controlli dopo il trattamento

Dopo l’intervento sono necessari controlli endoscopici regolari. La frequenza dipende dall’estensione della malattia, dalla velocità delle precedenti recidive e dai sintomi.

La valutazione può comprendere fibrolaringoscopia, videolaringostroboscopia e NBI. Questi strumenti consentono di controllare la guarigione, valutare la vibrazione delle corde vocali e riconoscere precocemente eventuali nuove lesioni.

Quando la disfonia persiste nonostante un buon controllo della papillomatosi, può essere utile una valutazione foniatrica e logopedica. Nei casi complessi il percorso può richiedere la collaborazione tra otorinolaringoiatra, foniatra, pediatra, pneumologo e oncologo.

In sintesi

Il trattamento della papillomatosi laringea è prevalentemente chirurgico, ma deve essere preciso, conservativo e personalizzato. L’obiettivo non è soltanto rimuovere i papillomi: è mantenere una respirazione sicura e preservare nel tempo la migliore voce possibile.

Nei casi più aggressivi, vaccinazione e terapie adiuvanti come il bevacizumab possono contribuire a ridurre le recidive e il numero degli interventi. Le nuove immunoterapie stanno modificando lo scenario terapeutico, ma devono essere valutate sulla base delle indicazioni disponibili e delle caratteristiche del singolo paziente.

𝐃𝐫. 𝐃𝐢𝐞𝐠𝐨 𝐁𝐚𝐫𝐛𝐢𝐞𝐫𝐢, 𝐞𝐬𝐩𝐞𝐫𝐭𝐨 𝐢𝐧 𝐜𝐡𝐢𝐫𝐮𝐫𝐠𝐢𝐚 𝐝𝐞𝐥𝐥𝐚 𝐭𝐢𝐫𝐨𝐢𝐝𝐞 𝐞𝐝 𝐎𝐑𝐋