Fungus ball: diagnosi, TC e trattamento chirurgico
- Diego Barbieri
- 2 giorni fa
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Il fungus ball dei seni paranasali è una forma non invasiva di rinosinusite fungina caratterizzata dall’accumulo di materiale micotico all’interno di un seno paranasale.
La diagnosi si basa sull’integrazione tra valutazione otorinolaringoiatrica, endoscopia nasale e imaging, in particolare la TC dei seni paranasali. Una volta confermato il sospetto diagnostico e posta l’indicazione al trattamento, la terapia è generalmente chirurgica e viene eseguita per via endoscopica attraverso le fosse nasali.
La diagnosi del fungus ball
La diagnosi di fungus ball non dipende da un singolo esame, ma dall’integrazione di diversi elementi.
Il percorso diagnostico inizia con la raccolta della storia clinica e la valutazione dei sintomi. La visita otorinolaringoiatrica viene completata dall’endoscopia nasale e, nella maggior parte dei casi, da una TC dei seni paranasali.
La risonanza magnetica non è necessaria di routine, ma può essere utile in situazioni selezionate, soprattutto quando il quadro radiologico non è tipico o quando è necessario studiare con maggiore precisione i rapporti con le strutture anatomiche circostanti.
Un aspetto importante è che il fungus ball può essere asintomatico o causare disturbi poco specifici. In alcuni pazienti, quindi, il sospetto diagnostico nasce da un reperto occasionale durante una TC o una risonanza magnetica eseguita per altri motivi.
Il ruolo dell’endoscopia nasale
L’endoscopia nasale consente di esplorare le fosse nasali e di valutare le principali vie di drenaggio dei seni paranasali.
L’esame viene eseguito mediante un endoscopio rigido o flessibile e permette di osservare direttamente la mucosa nasale. In presenza di un fungus ball possono essere osservate secrezioni purulente, edema della mucosa oppure secrezioni provenienti dalla via di drenaggio del seno interessato.
In alcuni casi può essere visibile anche materiale anomalo o la presenza di detriti.
Tuttavia, un’endoscopia nasale normale non esclude la presenza di un fungus ball. Il materiale fungino può infatti essere completamente contenuto all’interno del seno paranasale e non essere direttamente visibile durante l’esame ambulatoriale.
Questo aspetto è particolarmente importante nei fungus ball del seno sfenoidale, che possono presentarsi prevalentemente con cefalea e con un quadro endoscopico nasale poco significativo.
La TC dei seni paranasali
La TC del massiccio facciale rappresenta l’esame radiologico principale nello studio di un sospetto fungus ball.
Il reperto tipico è rappresentato dall’opacizzazione parziale o completa di un seno paranasale, frequentemente monolaterale. All’interno dell’opacizzazione possono essere presenti aree iperdense, microcalcificazioni, concrezioni o materiale disomogeneo.
Questi reperti possono suggerire la diagnosi di fungus ball, ma devono sempre essere interpretati nel contesto clinico.
La TC non serve soltanto a identificare il contenuto patologico del seno. Permette anche di studiare l’anatomia dei seni paranasali, le vie naturali di drenaggio, le eventuali varianti anatomiche e lo stato delle pareti ossee.
Lo studio delle immagini è inoltre fondamentale per la pianificazione dell’intervento chirurgico, in particolare nei seni che presentano stretti rapporti con l’orbita, il nervo ottico, la base cranica e importanti strutture vascolari.
Il ruolo della risonanza magnetica
La risonanza magnetica non è necessaria in tutti i casi di fungus ball.
Può essere utile quando il quadro radiologico non è tipico, quando è necessario distinguere il materiale contenuto nel seno da altre patologie oppure quando si vuole approfondire il rapporto della lesione con le strutture anatomiche circostanti.
La RM può assumere un ruolo particolarmente utile nei casi selezionati di interessamento del seno sfenoidale, per la vicinanza con il nervo ottico, l’arteria carotide interna, la base cranica e la regione sellare.
La scelta degli esami radiologici deve quindi essere personalizzata sulla base della sede della patologia e delle caratteristiche delle immagini.
Esame istologico e microbiologico
Nella maggior parte dei casi con caratteristiche cliniche e radiologiche tipiche non viene eseguita una biopsia ambulatoriale prima dell’intervento.
Il materiale patologico si trova infatti all’interno del seno paranasale e viene generalmente rimosso durante la procedura chirurgica.
Il materiale asportato viene successivamente inviato per l’esame anatomopatologico, che permette di confermare la presenza di elementi fungini e, soprattutto, di verificare l’assenza di invasione dei tessuti.
Questo aspetto è fondamentale per confermare la natura non invasiva della patologia.
In casi selezionati può essere associato anche un esame microbiologico. La coltura fungina, tuttavia, non sempre consente di identificare il microrganismo responsabile.
Il trattamento del fungus ball
Il trattamento del fungus ball è generalmente chirurgico. L’obiettivo dell’intervento è raggiungere il seno interessato, rimuovere il materiale fungino e ripristinare un’adeguata ventilazione e un corretto drenaggio della cavità sinusale.
L’intervento viene generalmente eseguito mediante chirurgia endoscopica endonasale. Le ottiche e gli strumenti chirurgici vengono introdotti attraverso le narici e, nella maggior parte dei casi, non sono necessarie incisioni cutanee esterne.
Durante l’intervento il seno interessato viene aperto in modo adeguato, il materiale fungino viene progressivamente rimosso e la cavità viene detersa. L’apertura deve inoltre permettere una corretta guarigione e consentire il controllo endoscopico durante il periodo postoperatorio.
La tecnica chirurgica viene adattata alla sede del fungus ball, alla sua estensione e all’anatomia del singolo paziente.
Trattamento del fungus ball del seno mascellare
Nel fungus ball del seno mascellare l’intervento viene generalmente eseguito ampliando endoscopicamente la via di accesso naturale al seno. Attraverso questa apertura il chirurgo rimuove progressivamente il materiale fungino e deterge la cavità sinusale.
Uno degli aspetti tecnici più importanti è la completa esplorazione del seno mascellare, una cavità anatomica ampia che presenta recessi non sempre facilmente visualizzabili e raggiungibili.
Per questo motivo, durante l’intervento possono essere utilizzate ottiche endoscopiche angolate e strumenti dedicati.
In casi selezionati, soprattutto quando il materiale è localizzato in zone difficilmente raggiungibili, la strategia chirurgica può essere adattata per ottenere un accesso adeguato e consentire la completa rimozione del contenuto patologico.
Trattamento del fungus ball del seno sfenoidale
Nel fungus ball sfenoidale il trattamento consiste generalmente in una sfenoidotomia endoscopica, cioè nell’apertura del seno sfenoidale attraverso le fosse nasali.
L’obiettivo è ottenere un accesso sufficientemente ampio per rimuovere il materiale fungino e permettere un adeguato drenaggio del seno.
La chirurgia dello sfenoide richiede una precisa conoscenza dell’anatomia. Il seno sfenoidale presenta infatti stretti rapporti con il nervo ottico, l’arteria carotide interna, la base cranica, l’ipofisi e la regione sellare.
Per questa ragione, lo studio accurato dell’imaging preoperatorio rappresenta una parte fondamentale della pianificazione chirurgica.
Il ruolo dei farmaci antifungini
Nella forma classica di fungus ball non invasivo, dopo una completa rimozione chirurgica, i farmaci antifungini sistemici non sono generalmente necessari.
Questo rappresenta una differenza fondamentale rispetto alle rinosinusiti fungine invasive.
Nel fungus ball il problema è rappresentato dall’accumulo localizzato di materiale fungino all’interno del seno. Il trattamento consiste quindi principalmente nella sua rimozione e nel ripristino di una corretta ventilazione della cavità sinusale.
L’eventuale indicazione a una terapia farmacologica deve essere valutata individualmente, soprattutto in presenza di reperti clinici, radiologici, chirurgici o istologici atipici.
Il decorso e i controlli dopo l’intervento
Dopo la chirurgia vengono programmati controlli otorinolaringoiatrici con endoscopia nasale.
Il follow-up permette di controllare la guarigione della mucosa, rimuovere eventuali croste o secrezioni e verificare la pervietà dell’apertura del seno paranasale trattato.
Possono essere prescritti lavaggi nasali con soluzione salina e, in base alle caratteristiche del paziente e alle condizioni della mucosa, ulteriori terapie locali.
La gestione postoperatoria viene personalizzata sulla base del seno interessato, dell’estensione della patologia e delle caratteristiche dell’intervento eseguito.
Prognosi e rischio di recidiva
Dopo un trattamento chirurgico adeguato, la prognosi è generalmente molto buona e il rischio di recidiva è basso. Gli elementi principali per ottenere un buon risultato sono la completa rimozione del materiale fungino e il mantenimento di un adeguato drenaggio del seno paranasale interessato.
I controlli endoscopici postoperatori rappresentano quindi una parte integrante del percorso terapeutico e consentono di verificare la corretta guarigione della cavità sinusale.
Sintesi e rilevanza clinica
La diagnosi di fungus ball si basa sulla combinazione di valutazione otorinolaringoiatrica, endoscopia nasale e imaging.
La TC dei seni paranasali rappresenta l’esame radiologico principale e può mostrare l’opacizzazione di un seno associata alla presenza di materiale iperdenso o calcificazioni.
La risonanza magnetica viene utilizzata in casi selezionati, in particolare quando il quadro non è tipico o quando è necessario approfondire i rapporti con strutture anatomiche vicine.
Il trattamento è generalmente chirurgico e viene eseguito con tecnica endoscopica endonasale. L’obiettivo è rimuovere il materiale fungino e ripristinare una corretta ventilazione e un adeguato drenaggio del seno interessato.
Nelle forme non invasive, dopo una rimozione chirurgica completa, la terapia antifungina sistemica non è abitualmente necessaria.
La prognosi dopo il trattamento è generalmente molto buona, con un basso rischio di recidiva quando la patologia viene trattata adeguatamente.
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𝐃𝐫. 𝐃𝐢𝐞𝐠𝐨 𝐁𝐚𝐫𝐛𝐢𝐞𝐫𝐢, 𝐞𝐬𝐩𝐞𝐫𝐭𝐨 𝐢𝐧 𝐜𝐡𝐢𝐫𝐮𝐫𝐠𝐢𝐚 𝐝𝐞𝐥𝐥𝐚 𝐭𝐢𝐫𝐨𝐢𝐝𝐞 𝐞𝐝 𝐎𝐑𝐋
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